第一篇：上海11.15高层住宅大火事故调查报告
上海11.15高层住宅大火事故调查
07安全
摘要：目前国家加大节能减排的力度，在新建、改建、扩建工程中，都要求做到节能达标，而目前所用的保温隔热材料及其他装修材料却往往都是可燃、易燃材料，这些材料一旦遇到明火，就可能引发致命的火灾，央视新址大楼火灾、济南奥体中心体育馆两次火灾、哈尔滨“经纬360度”双子星大厦火灾都是类似典型的火灾。虽然类似的火灾早已敲响警钟，但是由于施工单位不规范、监理单位不认真履行职责等，仍然导致类似的事故在发生。2022年11月15日，正在进行外墙保温节能改造的上海静安区胶州教师公寓发生类似的火灾，造成58人遇难。本文对此次骇人听闻的火灾事故进行了详细的分析，并提出了整改意见和防范措施。
关键字：28层公寓 火灾 原因分析 防范措施
一、事故背景信息
1、事故工程概况
（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓墙体保温改造工程
（2）大楼概况：公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。（3）大楼建成日期：1998年1月
2、保温改造工程业主：上海静安区建交委
3、工程总承包方概况
（1）公司名称：上海静安建设总公司（2）公司性质：国有企业
4、工程第一分包商概况
（1）公司名称：上海佳艺建筑装饰工程公司（2）公司性质：国有企业
（3）公司不良记录：2022年，上海佳艺被列入“取得安全生产证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”，被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。2022年，该公司又在上海城乡建交委公布的《未按规定开展2022年度安全质量
标准化考核的企业名单》中榜上有名。
5、监理单位概况：
（1）单位名称：上海静安建设监理公司（2）企业性质：国有企业
二、事故概况
2022年11月15日，上海市静安区胶州路718号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，14时前后由于电焊工违章操作，引燃周围保温材料，起火点位于10-12层之间。不久，整栋大楼被大火吞噬，消防部门出动数十辆消防车、云梯、直升机等全力进行救援，至19时后大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，70余人在医院接受治疗。据有关人员估算，仅房产一项损失多大5亿元以上。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1、焊接人员无证上岗，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到周围的保温材料上，保温材料迅速燃烧，大火迅速蔓延至整栋大楼。
2022年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
焊接人员未向业主单位或者施工单位办理动火审批手续，同时焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护措施，焊工安全操作规程规定“在工作中，不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过5米区域外方可操作”。
2、工程中所采用的聚氨酯等保温材料可能存在不合格的情况。
（二）间接原因
1、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实。
发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其他单位。
《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。
2、监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系。
建设单位（业主单位）上海静安区建交委，直接管辖着工程总承包单位上海静安建设总公司，而第一分包单位上海佳艺建筑装饰工程公司及监理单位都是上海静安建设总公司的全资子公司，因此，监理单位、施工单位、建设单位存在明显的隶属及利害关系。《中华人民共和国建筑法》中第三十四条规定，工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。这次事故中，监理单位、施工单位、建设单位可能存在相互串通的可能性。
监理公司没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无证施工行为未能采取有效促使加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。
3、有关部门监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，建设主体单位存在利害关系。
相关部门对建筑市场监管匮乏，未能对工程承包、分包起到监督作用，缺乏对施工现场的监督检查，对施工现场无证上岗等情况未能及时发现并处置。有管部门对于业主单位上报备案的施工单位、监理未能进行检查，导致施工单位与监理存在“兄弟单位”关系。
（三）事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、整改措施
1、施工总包企业要建立健全安全质量管理制度，并严格按照规章进行执行落实。
施工总承包企业要规范自己的分包行为，严格监督分包单位的工作情况，对发现分包单位的违法分包等情况要及时制止。施工总包企业对分包单位的施工情况，要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改。
施工单位要加加大对作业人员的安全教育培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业证书，坚决杜绝无证上岗的情况发生。
施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产的监督检查，尤其对于一些危险性较大的施工作业，必须进行现场监督、指导，及时制止“三违”行为。
2、监理单位切实落实履行监理职责。按照建设工程监理规范（GB/T50319-2000）及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要勇敢地上报安全生产主管部门。
3、政府主管部门坚强监督管理的职能。
政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。严格加强对复工、新开工工地的审核，严格执行自查、整改、复工申请、现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续；对需申领施工许可证的新开工工程，严格按施工许可申请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续。
政府监管部门要加强施工现在的检查力度，突出重点，抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），切实履行监督、指导的职责。
参考文献
[1] 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）[2] 建设工程安全生产管理条例 [3] 中华人民共和国安全生产法
[4] 建设工程监理规范（GB/T50319-2000）[5] 中华人民共和国建筑法
调查报告撰写人：仲启东
撰写日期：2022年12月4日
第二篇：大火调查报告
机修车间在煤磨加焊平台栏杆
造成火灾事故的调查报告
时间：2022年3月12日上午9：00——12：00 地点：煤磨煤粉制备平台
事故责任人：刘秀江，男，27岁；
王亚浩，男，18岁。
工种：维修工
直（间）接经济损失：
一、事故经过 2022年3月12日上午，机修车间主任许学伟派刘秀江、王亚浩二人到煤粉制备平台东加焊栏杆（3月11日联查时所发现的隐患）。于是，两人准备好所用工、器具到达工作地点，对周围的大概清理了一下，开始工作至12时工作完毕下班。同时，也进行了简单的检查，确认无问题后就下班了。中午12点15分，值班电工巡视到煤磨处，看到煤磨配电室有烟气冒出，感到情况不对，于是进行检查，当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后，发现电缆沟东南角有火星的出现，立即向上级领导汇报。按照领导要求，立即采取止料停机断电检查的紧急预案，及时进行排查、清理，消除了隐患。经电修车间主任验证后，报公司领导批准后，系统开始启动运行。
二、事故原因分析
通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面：
1、机修车间主任只做了工作的安排，没有详细交待于职工在此工作的注意事项。
2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施，思想麻痹、大意，没有意识到在此作业的危险性，而埋下了事故隐患，给事故造成了可乘之机。
3、粉磨车间：对电缆沟的盖板，没有做好严格的封堵，致使电缆沟内大量积尘。
4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。
三、事发后所采取的措施
1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程，并严格执行。
2、今后在实施各项特殊作业时，须向生产技术部、动力部申请，经安全部门认可同意后，再行实施作业（需办理各项文字手续）。
四、处理意见
严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度（通用）》进行处理。
邢台建德水泥有限公司
二〇一二年三月十六日篇二：上海11.15高层住宅大火事故调查报告
上海11.15高层住宅大火事故调查 07安全
摘要：目前国家加大节能减排的力度，在新建、改建、扩建工程中，都要求做到节能达标，而目前所用的保温隔热材料及其他装修材料却往往都是可燃、易燃材料，这些材料一旦遇到明火，就可能引发致命的火灾，央视新址大楼火灾、济南奥体中心体育馆两次火灾、哈尔滨“经纬360度”双子星大厦火灾都是类似典型的火灾。虽然类似的火灾早已敲响警钟，但是由于施工单位不规范、监理单位不认真履行职责等，仍然导致类似的事故在发生。2022年11月15日，正在进行外墙保温节能改造的上海静安区胶州教师公寓发生类似的火灾，造成58人遇难。本文对此次骇人听闻的火灾事故进行了详细的分析，并提出了整改意见和防范措施。
关键字：28层公寓 火灾 原因分析 防范措施
一、事故背景信息
1、事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓墙体保温改造工程
（2）大楼概况：公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
（3）大楼建成日期：1998年1月
2、保温改造工程业主：上海静安区建交委
3、工程总承包方概况
（1）公司名称：上海静安建设总公司
（2）公司性质：国有企业
4、工程第一分包商概况
（1）公司名称：上海佳艺建筑装饰工程公司
（2）公司性质：国有企业
（3）公司不良记录：2022年，上海佳艺被列入“取得安全生产证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”，被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。2022年，该公司又在上海城乡建交委公布的《未按规定开展2022安全质量
标准化考核的企业名单》中榜上有名。
5、监理单位概况：
（1）单位名称：上海静安建设监理公司
（2）企业性质：国有企业
二、事故概况
2022年11月15日，上海市静安区胶州
路718号胶州教师公寓正在进行外墙整体节
能保温改造，14时前后由于电焊工违章操
作，引燃周围保温材料，起火点位于10-12 层之间。不久，整栋大楼被大火吞噬，消防
部门出动数十辆消防车、云梯、直升机等全
力进行救援，至19时后大火基本被扑灭；
最终导致58人在火灾中遇难，70余人在医
院接受治疗。据有关人员估算，仅房产一项
损失多大5亿元以上。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1、焊接人员无证上岗，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到周围的保温材料上，保温材料迅速燃烧，大火迅速蔓延至整栋大楼。2022年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
焊接人员未向业主单位或者施工单位办理动火审批手续，同时焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护措施，焊工安全操作规程规定“在工作中，不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过5米区域外方可操作”。
2、工程中所采用的聚氨酯等保温材料可能存在不合格的情况。
（二）间接原因
1、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实。
发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其他单位。
《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。
2、监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系。建设单位（业主单位）上海静安区建交委，直接管辖着工程总承包单位上海静安建设总公司，而第一分包单位上海佳艺建筑装饰工程公司及监理单位都是上海静安建设总公司的全资子公司，因此，监理单位、施工单位、建设单位存在明显的隶属及利害关系。《中华人民共和国建筑法》中第三十四条规定，工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。这次事故中，监理单位、施工单位、建设单位可能存在相互串通的可能性。
监理公司没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无证施工行为未能采取有效促使加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。
3、有关部门监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，建设主体单位存在利害关系。
相关部门对建筑市场监管匮乏，未能对工程承包、分包起到监督作用，缺乏对施工现场的监督检查，对施工现场无证上岗等情况未能及时发现并处置。有管部门对于业主单位上报备案的施工单位、监理未能进行检查，导致施工单位与监理存在“兄弟单位”关系。
（三）事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、整改措施
1、施工总包企业要建立健全安全质量管理制度，并严格按照规章进行执行落实。施工总承包企业要规范自己的分包行为，严格监督分包单位的工作情况，对发现分包单位的违法分包等情况要及时制止。施工总包企业对分包单位的施工情况，要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改。
施工单位要加加大对作业人员的安全教育培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业证书，坚决杜绝无证上岗的情况发生。
施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产的监督检查，尤其对于一些危险性较大的施工作业，必须进行现场监督、指导，及时制止“三违”行为。
2、监理单位切实落实履行监理职责。按照建设工程监理规范（gb/t50319-2000）及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要勇敢地上报安全生产主管部门。
3、政府主管部门坚强监督管理的职能。
政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。严格加强对复工、新开工工地的审核，严格执行自查、整改、复工申请、现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续；对需申领施工许可证的新开工工程，严格按施工许可申请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续。
政府监管部门要加强施工现在的检查力度，突出重点，抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），切实履行监督、指导的职责。
参考文献
[1] 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）[2] 建设工程安全生产管理条例 [3] 中华人民共和国安全生产法 [4] 建设工程监理规范（gb/t50319-2000）[5] 中华人民共和国建筑法
调查报告撰写人：仲启东
撰写日期：2022年12月4日篇三：火灾调查报告
目录
一、事故概要.............................................................１
二、起火单位.............................................................１
三、事故过程.............................................................１
四、现场勘查.............................................................２
五、事故原因.............................................................３
1、起火时间的确定......................................................３
2、起火点的确定........................................................３
3、起火原因的确定......................................................３
4、事故原因分析........................................................４
5、火灾模拟实验........................................................４
六、整改措施.............................................................５
七、结论.................................................................６ 参考文献.................................................................７ 附录......................................................................８
附录1 问询笔录.........................................................８ 附录2 现场勘查照片.....................................................９ 附录3 技术鉴定报告...................................................１０ 附录4 新闻报道.......................................................１１
一、事故概要 2022年5月21日上午7时30分，汕头市潮阳区谷饶镇一家生产内衣和耳机护套的家庭作坊发生一起重大火灾。经汕头市消防部门及时组织抢救，大火于上午10时零5分被全部扑灭。火灾共造成13人死亡，15人住院救治，其中3人重伤。
二、起火单位
该建筑2022年建成，2022年8月开始生产耳机护套和内衣。起火建筑业主叫张培雄，今年四十一岁，起火楼房平时为居住和生产场地，主要生产耳机套件和内衣。过火面积为202平方米，楼层高3.5米，楼总高15米。该建筑物为钢筋混泥土建筑，共四层半（局部五层）。第一层主要为生产车间和男工宿舍，第二层为生产车间，第三层为业主住宅，第四层为女工宿舍，第五层则用于堆放废料等杂物。
该家庭作坊无证无照非法生产经营，生产经营场所是典型的集生产经营、储存和住宿为一体的“三合一”建筑，属于重大火灾隐患。该作坊未配备室内消火栓、消防喷淋系统、防排烟系统等必要的消防设施。
三、事故过程 5月21日上午火灾发生之前，建筑内的人员尚未起床，大门也没打开。7时26分，该家庭作坊首层的生产车间突然着火，因车间内堆积大量泡沫、海绵、皮革等易燃或可燃物，火势在车间内迅速蔓延，同时产生大量有毒有害高温烟雾。火灾产生的浓烟迅速形成“烟囱效应”，高温有毒烟雾沿楼梯迅速蔓延到四楼，封锁了整个楼梯，并沿楼梯蔓延到四楼。该家庭作坊内无任何消防设施，被困人员只能向外求救。火灾发生后，住在一楼的三名男员工和三楼的业主一家五口及四楼的女员工被火灾的浓烟熏醒，并向外求救。有两退伍老兵看到建筑起火和人员求救后，就找来木棍撬开一楼的防盗窗，救出三名男员工，三楼的在室内找到工具将三楼的防盗窗撬开后，因楼势太高无法跳逃，最后还是两老兵找来一长竹竿，递上红绳到三楼，张培雄一家五口才逃脱，四楼的女员工却因楼势太高而无法施救，直到消防官兵接报赶到后，在着火建筑后面架设三节拉梯，并用切割机对四楼窗
户进行破拆，打开了“救命窗户”，救出十多名已被烟熏得中毒晕倒的女工。消防员依次对她们进行人工呼吸，但仍有13名女工不幸死亡。消防官兵到达时，现场指挥员命令立即铺设水带控制火势，大火于上午10时零5分被全部扑灭。
四、现场勘查
当日下午2点进行现场勘查，天气晴朗，无任何雷击暴雨气象。
在建筑四面，发现一楼与四楼的窗户外上沿墙壁均有明显的烟熏痕迹，二三楼的烟熏痕迹不明显。一三四楼的一些防盗窗均被救援撬开。楼房的大门已被强制打开，地面到处都是灭火后留下的污水。
一楼：格局为一室二厅一间，两厅均为生产车间。进门为一大厅，该厅内四周墙壁及天花板都已被浓烟熏黑，烟熏黑度随着距地高度增大而加深。大厅的左右两旁都堆积着一列生产原料，中间是两条生产车线。大厅后面是楼梯，左边是另一生产车间，右边是卧室，大厅与楼梯及另一大厅之间没有门，卧室有门。
大厅内的两条组成生产线的长木桌均被烧毁倒塌，两排生产物料表层都被烧毁，两排生产车桌残骸均是向右或原地倒塌，车桌的左腿残骸比右腿多一点，车桌的残骸中有许多被烧毁的电线，电线连接着墙壁四周。卧室的门已被烧毁，其内靠近门的可燃物质都被烧毁，禳门的墙壁上的烟熏痕迹比其他墙壁重。另一大厅情景与该大厅类似，但烧毁的物料较少，远离门的物料甚至有部分未被燃烧。整个楼梯间全部被熏黑，楼梯中还有部分未被烧完的可燃物。二、三楼：因为二三楼的房间与楼梯的接到出有有一扇厚重的红木门阻挡，建筑内部都没有过火，只有少量烟雾漫进来，红木门一侧已被熏黑、焦化。
四楼：楼梯口的女工宿舍和员工活动场所只有一扇轻薄的普通木门，这扇木门以被高温有毒的烟雾烤穿，室内均是熏痕，越靠近楼梯口，痕迹越深。室内许多物品混乱，地面上有许多小物品。
五楼：楼梯口有一金属顶门，火灾前后均未打开，门一侧已被熏黑，痕迹不重。
五、事故原因
1、起火时间的确定 根据以男幸存员工的描述，在7点24分他曾经过大厅去卫生间，回来时未发现火灾迹象，在30分，他和宿友被空气中的刺激性气味熏醒，打开门发现大厅内的火势以蔓延开来，逃生路已被大火封锁，他们只好把门关住，通过窗户向外部求救。因此，可确定起火时间大概在7点27分左右。
2、起火点的确定
首先根据燃烧痕迹和逃生人员的描述，确定起火点在一楼生产车间，再根据两生产车间物料的燃烧程度，确定起火点在进门的大厅，再根据木桌的倒塌方向，进一步确定起火点在大厅右边，大厅门口的物料烧毁程度较内部轻微，因此确定起火点在大厅的右上部。
3、起火原因的确定 首先，排除外部人员从火原因，因为在起火前，楼房的大门没开，没有外来人员进入。其次，排除内部人员纵火，若是内部人员纵火，纵火者首先会给自己安排一条安全的退路，但楼房内的人员都是被外部人员所救，且救援稍有迟疑就会有生命危险，他不可能把自己的生命放在别人手里。业主一家首先排除；四楼女员工也好排除，十多名女员工直接死亡13人，重伤3人，不可能冒这么大的危险；一楼男宿舍内没有任何可撬开防盗窗的工具，且宿舍门是薄木门，火势很快就能蔓延到宿舍内，直接威胁男员工的生命。所以，起火原因是意外失火。
根据对起火点周围残留物的化学物理分析和现场勘查及员工的回忆，确定起火点周围堆放着海绵，海绵有底下六根电线穿过，电线周围有一些小金属熔珠。截取起火点周围的六根电线做金相分析，发现：其中两根搭在一起的电线的熔痕有气孔，气孔内壁不粗循、呈细鳞状，基本没有光亮斑点与纹痕，熔痕内基本无集中缩孔，熔痕的组织由细小的校状晶粒组成。这些现象明显是电线先短路，在经过火烧的现象，因此，基本可判定起火原因是电线短路。通过对其他未被燃烧的电线的检测，发现盖楼房内的电线本身质量有缺陷——绝缘层太薄，且电线的布置不规范，许多电线拖在地上，电线上方没有覆盖防护条，总是被出入人员踩来踩去，电线的某些绝缘层已被磨损，导致里面的金属导线漏露出来。火灾发生前，有一男员工经过起火点去卫生间，而后又经过起火点会宿舍，六根电线在他去回的途中，很容易被脚踢到或碰到。
所以起火的原因经过是该员工在回宿舍途中，其脚不留意碰到某跟电线，使之移动，与另一根电线搭在一起，而两电线的接搭处的金属导线恰好都裸露出来了，因而发生短路，短路造成的高温与熔珠引燃周围的易燃物海绵，然后，随着海绵的燃烧，火势迅速蔓延到大厅各处，引起火灾。
4、事故原因分析
（1）、直接原因
典型的“三合一”场所，将员工宿舍设在车间内，火灾发生后熟睡的人员难以逃生。疏散楼梯不足，唯一的疏散楼梯设置也不符合要求，各层的窗口设置了防盗网，封锁了人员逃生之路。该作坊的原料为海绵、皮革等，发生火灾后散发出含有毒气体的浓烟，被困人员都是在短时间内窒息身亡。该作坊内未安装自动灭火系统和自动火灾报警系统，致使火势蔓延和人员不能及时逃离现场。5楼的天门被锁，使得女员工困死在四楼。电路设施不规范，是导致事故的最直接原因。（2）、间接原因
家庭作坊业主对消防安全和安全生产方面的法律法规不了解，消防安全的意识淡薄。员工火场的逃生技能较为缺乏，没有火场逃生的能力。政府部门对安全生产和消防安全法律法规和常识的宣传教育不够、不深入，基层少数干部对火灾隐患发现不及时，造成隐患得不到及时整治。
5、火灾模拟实验
在一间实验房里布置如火灾发生之前的场景，然后人为制造电路，发现电线电路有很篇四：吉林宝源丰大火调查报告 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告 2022年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事
故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况。1.企业概况。
宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2022年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于2022年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。2022年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。2.主厂房建筑情况。(1)主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。(2)主厂房结构情况。主厂房结构为单层门式轻钢框架，屋顶结构为工字钢梁上铺压型板，内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为22.9%-23.4%)。屋顶下设吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33%)，吊顶至屋顶高度为2至3米不等。
主厂房外墙1米以下为砖墙，以上南侧为金属面聚苯乙烯夹芯板，其他为金属面岩棉夹芯板。冷库与速冻车间部分采用实体墙分隔，冷库墙体及其屋面内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为 23.8%)，附属区为金属面聚苯乙烯夹芯板，其余区域2米以下为砖墙，以上为金属面岩棉夹芯板。钢柱4米以下部分采用钢丝网抹水泥层保护。
主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料，a级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为b3级)，不符合《建筑设计防火规范》(gb50016-2022)不低于b2级的规定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为b3级)，不符合《冷库设计规范》(gb50072-2022)不低于b1级的规定。(3)主厂房防火分区、安全出口及消防设施情况。主厂房火灾危险性类为丁戊类，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。安全出口设置符合《建筑设计防火规范》的相关规定。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。
主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓，主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。企业设有消防泵房和1500立方米消防水池，并设有消防备用电源，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。(4)生产工艺流程情况。该工艺流程主要有挂鸡(挂鸡台)、宰杀、脱毛、除腔(一车间，又称脏区)、预冷(预冷池)、分割(二车间，又称净区)、速冻(速冻车间)、包装(纸箱间)、储存(冷库)。
(5)厂房内的配电情况。冷库、速冻车间的电气线路由主厂房北部主通道东侧上方引入，架空敷设，分别引入冷库配电柜和速冻车间配电柜。
一车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，电缆设置在电缆槽内，穿过吊顶，引入一车间配电室。
二车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，在屋顶工字钢梁上吊装明敷(未采取穿管保护)，东西走向，穿过吊顶进入二车间配电室。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。
3.氨制冷系统情况。(1)制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。
制冷设备包括10台螺杆式制冷压缩机组、3台15.4立方米的高压贮氨器、10台7立方米的卧式低压循环桶(自北向南分别为1-10号)等。
冷却设备包括冷库、速冻库、预冷池的蒸发排管，螺旋速冻机，风机库和鲜品库的冷风机等。螺旋速冻机和冷风机均有大量铝制部件。10台卧式低压循环桶通过液氨输送和氨气回收管线，分别向冷库、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库和鲜品库供冷，形成相对独立的6个冷却系统。(2)制冷系统受损情况。6个冷却系统中，螺旋速冻机、风机库和鲜品库所在冷却系统的管道无开放性破口，设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁；冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点；预冷池所在冷却系统的管道无开放性破口。制冷机房中，1号卧式低压循环桶外部包裹的保温层开裂，下方的液氨循环泵开裂，桶内液氨泄漏。机房内未见氨燃烧和化学爆炸迹象，其他设备完好。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。(3)制冷系统设计施工情况。制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。4.劳动用工情况。
宝源丰公司与120名工人签订了劳动用工合同，并在当地劳动管理部门备案，其余工人没有签订劳动合同。工人养老保险(社会统筹)金上缴不足，部分工人拒绝上缴个人承担的资金。
5.特种设备管理及作业人员资质情况。
宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》，未按规定建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自查并记录，未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看，赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答，其所持资格证书属作假取得。(二)项目立项、建设及竣工验收等情况。宝源丰公司项目的立项、审批、建设和竣工验收等基本过程是：2022年11月，德惠市发改局批复同意宝源丰公司项目立项。12月，德惠市环保局作环评批复。2022年3月，米沙子镇人民政府审核同意了宝源丰公司的建设项目选址申请。此后，宝源丰公司通过挂牌方式先后取得五宗地块。2022年3月，德惠市建设工程勘察设计有限公司(丙级资质)提交了宝源丰公司车间的《岩土工程勘察(详勘)报告》。4月，长春市建设工程施工图审查中心出具了宝源丰公司厂房《设计文件审查意见书》。5月，宝源丰公司先后与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》(约定的工程内容为土建、钢结构等，开工日期为2022篇五：火灾事故调查报告
火灾事故调查报告
宁基花园d地块6号楼
火灾事故处理报告
一、事故概况 2022年7月30日上午11时30分左右，宁基花园d地块地库d-8轴—d-9轴/d-a轴—d-b轴局部地下车库防水卷材及保温挤塑板发生起火燃烧事故，导致6号楼16轴/18轴首层门厅处堆放的木方被引燃。发现该部位起火后，我项目部在第一时间立即组织现场人员赶到现场，并组织人员同时用灭火器及消防用水进行灭火。与此同时，我项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，并立即向公司及相关主管部门进行电话汇报。经过项目部全体人员共同努力，当日上午11时40分左右，明火就已经基本得到控制。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约20m2左右，直接经济损失约2000元人民币。
二、事故原因分析
经我项目部调查，事故发生时6号住宅楼f轴—h轴/18轴—21轴（标高约 8.90m处）正进行模板工程拆模施工作业，现在已初步查明，木工班组工人刘卫建在进行拆模作业时，未严格遵守在施工现场不得抽烟的情况下抽烟，并且将带明火的烟头丢到地库d-8轴—d-9轴/d-a轴—d-b轴刚施工完成的防水卷材及挤塑板上，导致挤塑板被引燃，从而将6号住宅楼16轴/18轴首层门厅处堆放的木方被引燃发生火灾。
三、责任人处理及事故教训
我项目部在事故调查清楚的第一时间通知该楼座木工班组老板责令将造成事故的直接责任人刘卫建辞退，另外对该老板进行了相应的经济处罚。尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。
四、防范措施及现场整改情况
1、我项目部将再次加强组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗。
2、我项目部对各分部分项工程的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在监理的监督下，对相关责任方采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。
3、我项目部严格执行落实安全生产岗位责任制，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。
4、我公司和项目部将积极配合各部门对该事故的调查工作。5、2022年7月30日上午12时30分左右, 也就是本次火灾发生后的第一时间，我项目部立即组织各分包单位进行全现场安全隐患大检查，施工现场安全隐患排查整改情况回复如下：
1)、d地块地库及施工现场物料堆放混乱，没有分开码放。
已经安排专人进行了清理，物料已经分类码放，码放整齐。2)、施工现场裸露部分没有覆盖，没有防尘措施。
已经安排专人对现场裸露的场地用黑网进行覆盖，每天安排专人进行洒水。3)、1号—6号楼外脚手架密目网、安全平网封挂不到面，外架体和作
业层不同步。
已经安排专业架子工对1—6号楼脚手架的密目网、安全平网进行了封挂。外架体已经搭设到位，符合要求。
4)、1—6号楼楼内临边防护、电梯洞口、楼梯防护、安全通道搭设不到位。
安排架子工对1—6号楼临边防护、电梯洞口、楼梯防护、安全通道进行整改和重新搭设、封堵，已经搭设到位。5)、施工现场缺少消防设施和过期灭火器没有及时更换，施工现场没有消防水池及消防水桶。
已经安排专人砌筑三个消防水池，各楼安全通道作业层，配备两个灭火器，过期的灭火器已经更换。6)、施工现场临时用电及电闸箱为非标闸箱，上楼电源线穿管不到位。已安排现场专业电工对非标闸箱进行更换，上楼电源线已经穿管到位，电线已经用绝缘子固定。7)、c楼物料提升机未备案验收、安全装置安装不到位，私自使用。已要求施工队立即停工使用。
五、现场工人安全教育
钢筋班组、木工班组、混凝土班组、砌砖班组、架子工班组、水电班组（后附上岗前安全教育照片）：
1、在施工过程中，必须严格遵守劳动纪律，服从领导和安全检查人员的指挥，工作时思想要集中，坚守岗位，严禁酒后上班，不得在禁火的区域吸烟和动火。
2、施工时要严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业；对违章作业的指令有权予以拒绝施工，并有责任和义务制止他人违章作业。
3、按照作业要求正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。在没有防护设施的高空，施工时必须系上安全带，严禁赤脚、穿拖鞋进入施工现场作业。
4、正确使用防护装置和防护设施，对各种防护装置、防护设施和安全禁示牌等不得任意拆除和随意挪动。
5、如发现有人触电时应立即切断电源，用木棍排开电源，站在干木板或木凳上拉开触电者的干衣服，使其脱离电源。万一触电者因抽筋而紧握电线，可用干燥的木棍、胶把钳等工具切断电源或用干燥木板、干胶木板等绝缘物插入触电者身下，以隔断电流。
6、施工现场要按规定悬挂灭火器，工地一旦发生火灾，无论任何人发现火警都有义务迅速向当地消防部门报警，报警时要讲清楚起火原因、地点，并要派人在路口接应消防车。
7、发生火灾时，现场所有人员都要积极扑救火势，并保护好现场，积极配合火灾事故的调查工作。
第三篇：上海大火处理结果
“11-15”特别重大火灾事故处理决定公布
经调查认定，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故，司法机关已对26名事故主要责任人员采取了司法措施，根据事故责任调查结果，28名相关责任人员受到党纪、政纪处分。
新华网上海6月9日电 国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查报告》。日前，《国家安全监管总局关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。
2022年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导同志作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。
依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，11月17日成立了由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。最高人民检察院应邀派员参加调查。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。
国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织
管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。
司法机关已采取措施的26名责任人员是：静安区建交委主任、党工委副书记高伟忠；静安区建交委副主任姚亚明；静安区建交委综合管理科科长周建民；静安区建交委建筑建材业市场管理办公室副主任张权；静安区建设总公司法定代表人、总经理董放；静安区建设总公司副总经理瞿幼棣；静安区建设总公司副总经理、安全总监周峥；静安区建设总公司项目经理范玮民；静安区建设总公司项目安全员曹磊；上海佳艺公司法定代表人、总经理黄佩信；上海佳艺公司副总经理马义镑；上海佳艺公司项目经理沈大同；上海佳艺公司项目安全员陶忱；静安建设工程监理有限公司总监理工程师张永新；静安建设工程监理有限公司安全监理员卫平儒；迪姆公司法定代表人劳卫星；无固定职业人员支上邦；无固定职业人员沈建丰；无固定职业人员沈建新；教师公寓节能改造项目工地电焊班组负责人马东启；教师公寓节能改造项目工地现场电焊工人吴国略；教师公寓节能改造项目工地现场工人王永亮；承揽铝门窗施工业务的杨为民；承揽外墙保温材料供应和施工的张利；上海烽权建筑装饰工程有限公司法定代表人姜建东；上海市金山区添益建材经营部经理冯伟。目前，上述人员均被检察机关批准逮捕。
28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，国家工作人员21名，其中省（部）级干部1人，厅（局）级干部6人，县（处）级干部6人，处以下干部8人。分别是：给予静安区建设总公司生产科科长范正荣行政撤职处分；给予静安区建设总公司安全设备科科长汤士刚行政降级、党内严重警告处分；给予静安置业设计有限公司设计主管、党支部委员赵雨时行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安置业设计有限公司总经理、静安建筑装饰实业股份有限公司党委委员、本部第二党支部书记龚晓栋行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安置业设计有限公司董事长、静安建筑装饰实业股份有限公司党委书记张慎娣行政降级、党内严重警告处分；给予静安建设工程监理有限公司执行董事、法定代表人、党支部书记、静安区建设工程服务中心主任陈邱良行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安置业集团公司上海巨星物业有限公司总经理、党支部副书记张伯余行政记大过处分；给予静安区江宁路派出所消防民警封良培行政降级、党内严重警告处分；给予静安区
江宁路派出所副所长兼执法办案队队长孔寅翼行政记大过处分；给予静安区消防支队防火监督处参谋倪彦雯行政记大过处分；给予静安区消防支队防火监督处处长、党委委员白玉奇行政记过处分；给予静安区建设工程安全质量监督站安监室主任唐亮行政撤职、党内严重警告处分；给予静安区建设工程安全质量监督站副站长、党支部书记柴光成行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安区建设工程安全质量监督站原站长、现静安区建设和管理服务中心工程协调部经理张家明行政降级、党内严重警告处分；给予静安区建设工程招投标管理办公室主任、静安区建筑市场管理所所长邵振丁行政降级、党内严重警告处分；给予静安区建交委建筑建材业管理办公室主任、静安区建设工程安全质量监督站站长周正行政降级、党内严重警告处分；给予上海市建设工程安全质量监督总站副站长张常庆行政降级、党内严重警告处分；给予上海市建交委建设市场监管处处长、稽查办公室主任曾明行政记大过处分；给予上海市建交委副主任、党委委员蒋曙杰行政降级、党内严重警告处分；给予上海市建交委主任、党委副书记黄融行政记大过处分；给予静安区江宁路街道办事处副主任兼社区管理工作部部长朱德富行政降级、党内严重警告处分；给予静安区江宁路街道党工委副书记兼平安工作部部长张金生行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安区江宁路街道党工委副书记、办事处主任王国平行政记大过处分；给予静安区政府党组成员、副区长陈静薇行政记大过处分；给予静安区委常委、副区长徐孙庆行政撤职、撤销党内职务处分；给予上海市市委委员、静安区区委副书记、区长张仁良行政撤职、撤销党内职务处分；给予上海市市委委员、静安区委书记龚德庆党内严重警告处分；给予上海市副市长沈骏行政记大过处分。同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。国家安全生产监督管理总局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，责成上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。
国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。（完）
延伸阅读：俞正声称至少承担三方面责任
中新网上海6月9日电(记者 陈静)记者今日获悉，上海市委书记俞正声在全市党政负责干部大会上表示，“11·15”特大火灾事故，自己至少承担三方面责任。市长韩正透露，目前，火灾善后处置各项工作平稳有序，多项损失赔偿方案已依法制定。
俞正声表示，“11·15”特大火灾事故给人民群众生命和财产造成严重伤害和巨大损失，对上海发展和城市形象造成非常负面的影响，我们“心痛不止，内疚不已”。他认为，在这起事故中，自己至少要承担三方面责任，即，虽曾察觉并提出改革建筑市场管理弊端的意见，但未能有效督导落实；作为上海党风廉正建设第一负责人，对此次事故暴露出的腐败行为有失察、失职之责；对此次事故反映出的干部管理、干部培训教育中薄弱环节负有领导责任。
俞正声称，事故原因从表面上看，是安全管理制度上的缺失和施工作业现场的管理混乱，但从深层次看，反映的是宗旨意识上的欠缺，工作上的诸多不到位、不落实。他指出，要坦诚面对问题，勇敢承认错误，坚决克服工作中的不足。这位市委书记表示将按照国务院调查组提出的6条整改措施建议，坚决加以整改，举一反三，防患于未然。
上海市长韩正也在讲话中表示，会永远铭记这一惨痛教训。他说，目前，火灾善后处置各项工作平稳有序，已经依法制定了人身赔偿和救助、房屋损失赔偿、家庭物品财产损失赔偿方案，以及善后过渡安置房补贴方案。他说，下一步上海还将出台加强城市运行安全和生产安全的若干意见，并将进一步加强工程建设领域突出问题的专项治理；进一步落实建设工程施工现场消防安全责任制；进一步完善建筑节能系统防火技术标准及施工安全措施等。
第四篇：上海地铁事故调查报告
上海地铁事故调查报告
中评社北京10月7日电／9月27日14时37分，上海地铁10号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生追尾事故，295人到医院就诊检查，目前还有70人住院和留院观察，无人员死亡。
据新华社报道，6日，“9.27”事故调查组公布事故调查结果，认定“9.27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故，事故的直接原因是：行车调度员违规发布电话闭塞命令，接车站值班员违规同意发车站的电话闭塞要求，导致10号线两列车追尾碰撞。依照有关规定，12名事故责任人员受到严肃处理，其中10号线调度控制中心调度长汤志华等给予行政撤职。
调查：违规调度是直接原因
经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，9月27日13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。
此时，1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速（RMF）方式向老西门站运行。14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。14时08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。
14时35分，1005号列车从豫园站发车。14时37分，1005号列车以54公里／小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以35公里／小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。
经事故调查组认定，事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确 认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁10号线1005号列车与1016号列车发生追尾碰撞。
处理：申通集团被经济处罚
依照有关规定，12名事故责任人受到严肃处理：给予申通集团地铁10号线调度控制中心运营副调度员施瑾留用察看一年、调离调度工作岗位处分；给予10号线调度控制中心调度长汤志华、10号线调度控制中心副经理（主持工作）阔康、申通集团总调度所副主任朱利敏行政撤职处分；给予申通集团运管中心副总经理兼总调度所主任戴祺行政记大过处分；给予地铁运营一公司老西门站值班员贝宇、地铁运营一公司总经理朱效洁、申通集团维保中心供电公司副总经理沈建强、申通集团维保中心供电公司总经理王育才行政记过处分。申通集团副总裁兼运营中心总经理邵伟中对事故负有主要领导责任，给予行政降级处分。申通集
团总裁俞光耀、申通集团董事长应名洪对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。
事故调查组还责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人员，按企业相关规定予以严肃处理。
上海市安全监管局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，对申通集团按法律法规规定的上限给予经济处罚。
事故调查组认为，申通集团存在执行规章制度不严、应急管理不到位，设备设施维护、隐患排查治理不到位等问题，要求申通集团深刻吸取事故教训，举一反三，以人为本，安全至上，优化完善地铁运行规章制度；进一步健全隐患排查治理机制，加强培训，进一步健全特大型城市地铁运营的管理机制，不断提升城市地铁运营安全。
第五篇：8.25哈尔滨大火事故及相关材料
8月25日凌晨4时许，黑龙江省哈尔滨市松北区北龙温泉酒店发生火灾，截至目前，共造成20人死亡、22人受伤，已经构成重大火灾。应急管理部消防局领导带队的工作组已经赶赴现场指导火灾处置和原因调查。
国务院办公厅2022年10月29日发布的《消防安全责任制实施办法》第二十八条规定，因消防安全责任不落实发生一般及以上火灾事故的，依法依规追究单位直接责任人、法定代表人、主要负责人或实际控制人的责任，对履行职责不力、失职渎职的政府及有关部门负责人和工作人员实行问责，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。发生造成人员死亡或产生社会影响的一般火灾事故的，由事故发生地县级人民政府负责组织调查处理；发生较大火灾事故的，由事故发生地设区的市级人民政府负责组织调查处理；发生重大火灾事故的，由事故发生地省级人民政府负责组织调查处理；发生特别重大火灾事故的，由国务院或国务院授权有关部门负责组织调查处理。
按照以上规定，此次火灾将由黑龙江省人民政府组织调查处理。相关责任方将会因此次重大火灾事故，接受调查处理。
哈尔滨大火调查：酒店内结构复杂像迷宫 央视网新闻08-31 10:40 哈尔滨“8·25”松北区火灾事故发生5天后，有的幸存者还是觉得自己身上有“烧焦的味道”。有人说，出事时自己的房间号“这辈子都忘不了”。如今，幸存者赵春兰入住酒店前，总要先看看房内的消防设施。她还恐惧高楼层，有次酒店把房间开在三楼，她一定要换到一楼，“我害怕”。
火灾发生前一天，北京九方愉悦商贸有限公司（以下简称“九方愉悦”）的经理和执行董事赵春兰带领“九方愉悦·蓝天之旅”老年旅行团入住了位于哈尔滨松北区太阳岛风景区内的北龙汤泉休闲酒店。官方公布，此次火灾20人遇难。赵春兰说，这20人全部来自“九方愉悦·蓝天之旅”旅行团，包括12名女性和8名男性，平均年龄70.6岁。
火场与迷宫
凌晨4时10分左右，住在酒店E区210房间的旅行团团员刘云英（化名）被窗外“噼里啪啦”的声音吵醒，她还以为“下冰雹了”。打开窗帘，外头通红一片，双层玻璃的外层已经爆裂，火苗已蹿到窗边。
大约10分钟后，住在E区229房间的九方愉悦工作人员杨冰涛听到窗外“咕咚”一声，有两名老人从3楼跳到了229房间的阳台上。住在E区321房间的赵春兰是被浓烟呛醒的。她形容当时的感觉是“喘不过气来”，浓烟正从门缝泄入，她不敢开门，只能把身子使劲探出窗外，把枕套沾湿捂住口鼻。
4时36分，消防部门接到报警电话，距离事发地点最近的松北消防大队太阳岛中队随即赶到现场。消防官兵梁净维记得，中队的电铃响了3声，这代表火势较大，需要全队出警。据统计，哈尔滨市消防部门事发当天共出动5个中队赶赴现场，30台消防车、107名消防官兵参与扑救。
火场的温度越来越高。为了降温，消防官兵会拿水枪往自己身上浇，世茂中队副中队长苑士锟回忆，自己伸手擦面罩时，感觉面罩已经“软了”，热浪已经把面罩烤得变了形。梁净维在向前推进约20分钟后，感觉后背有明显灼痛感，只能退出火场，事后被送往医院后，被诊断为6%的烧伤。
黑暗中，消防官兵感到酒店的内部结构很复杂。苑士锟记得，在酒店的同一层也会碰到台阶，拐角多。杨冰涛形容酒店的结构是“回字型”，找不到房间号的排列规律，“在里面没有方向感”。
一名曾经多次入住该酒店的知情人士表示，酒店内部结构“特别乱，基本上找不着北”。在他印象中，此处原来的建筑是一栋格局十分方正的楼体，该酒店接手后，曾多次进行改建、扩建，酒店分为A、B、C、D、E五个区域，“三层和四层都是加盖的，并且使用的材料是易燃的泡沫板”。酒店内的功能分区有餐饮区、温泉区和客房区等，“为了增加分区，不得不在原有的大空间内做了很多隔断”。
根据“8·25”松北区火灾事故的情况通报，8月24日晚，该酒店共有115位客人入住。据酒店员工透露，酒店共有客房190多间。“九方愉悦·蓝天之旅”旅行团预定了40多间。
该酒店的一名厨师告诉记者，酒店只有一个厨房，位于A区四楼，方位上是整栋酒店的西南角，而火灾受灾严重的E区位于酒店的东北角，“离得太远了，起火原因不可能是厨房”。只坐了一半人的大巴车
自始至终，杨冰涛都没听到酒店内的防火报警装置发出一点声音。他在走廊里找不到消防栓和消防斧，近50米的走廊中，他只看到了3个安全疏散标识，“只看那几个标识我是跑不出去的”。曾经入住过该酒店的人记得，安全疏散标识分布极少，而且很多都不亮，楼梯也很窄，宽约1米。
多名酒店员工向中国青年报·中青在线记者表示，他们入职后从未进行过消防演练，酒店也从未组织过消防器械的使用培训。记者在哈尔滨市公安局临时指挥中心看到的一份《关于哈尔滨北龙温泉休闲酒店有限公司执法情况的汇报》显示，该酒店未进行装修工程消防竣工验收备案，并在多次消防检查中发现室内报警系统存在故障、消防火栓被杂物遮挡、未经消防验收擅自投入使用等问题，每次罚款金额最高不超过4万元。
黑龙江省公安消防总队网站显示，从2022年12月到2022年4月，消防部门曾对该酒店进行了6次消防监督抽查。抽查结果显示，只有近两次抽查合格，此前的4次抽查均不合格。
去年8月，有当地媒体报道，该酒店接待大厅消防栓门被木质雕塑遮挡，门框上“安全出口”指示灯不亮，更衣室内未设“安全出口”指示灯，也未看到灭火器，温泉区通往客房的两处台阶上贴有“安全出口”字样，但指向的大门却被封住。据黑龙江省公安消防总队官网显示，松北公安消防曾于2022年7月19日对北龙温泉酒店进行“临时查封”，但官网并未公示何时对该酒店“解除临时查封”。
在旅游大巴车上，杨冰涛看到有人穿着睡衣，有人跑丢了一只鞋，还有人光着脚。原本两辆车差不多都坐满了，但当时车上的人数连之前的一半都不到。当天刮着东风，有人在5点左右从松花江南岸向事发地所在的北岸眺望，发现从酒店一直到向西4公里左右的公路大桥上空“全是烟”。旅居迷途
杨冰涛介绍，出发前，九方愉悦已经为大多数老人购买了保险，包括意外险、疾病险等多项，全团共花费1000多元。“能上保险的都上了”，只有4位80岁以上的老人因保险公司的规定无法投保。
工商信息显示，九方愉悦的经营范围包括“销售食品、保健品、家用电器、服装、鞋帽、新鲜水果、蔬菜等”，2022年8月4日，公司经营范围增加了“旅游咨询”。公司大约每月会组织一次出游，以北京周边为主。外地出游多被称为“旅居考察”，主要目的是考察季节性的养老基地，之前曾前往江苏如皋、辽宁丹东等多地考察。
在九方愉悦跟老人们签订的安养联盟旅居合同中，29999元的费用包括一项90天旅居疗养。每次旅行都从卡里扣除天数。
赵春兰还向记者展示了九方愉悦与北京蓝天之旅国际旅行社签订的“门店经营协议书”以及“门市经营管理承诺书”。然而，北京蓝天之旅国际旅行社法人段振海否认与九方愉悦有合作关系。按照原计划，25日上午，九方愉悦将带领老人们考察哈尔滨的一处养老基地。据杨冰涛介绍，该基地属于哈尔滨市本初经贸有限公司（以下简称“本初公司”），而他们在哈尔滨的行程、食宿、导游的安排也都由本初公司负责。4天的行程，九方愉悦共支付给本初公司4.9万元。
至于事前是否考察过酒店的消防隐患，本初公司的负责人李先生表示这并不属于他的职责范围。“我不是做消防的，审核不了。”他反问，“要是审核没过能在网上预订吗？”另外，他也承认事前并未考察九方愉悦的发团资质。
“这就是命”
通过查询企业工商信息可以了解到，哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司成立于2022年4月15日，注册资本3000万元，是黑龙江省浴德酒店管理有限公司的全资子公司。该公司在今年内的变更记录多达11条，包括名称由“哈尔滨北龙温泉休闲酒店有限公司”变更为“哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司”，企业法定代表人由王冠林变更为张伟平。事发后，张伟平因涉嫌消防责任事故罪被刑事拘留。
8月29日，哈尔滨市公安局发布《关于征集犯罪嫌疑人线索的通告》，面向社会悬赏30万元通缉此次火灾事件的主要犯罪嫌疑人李艳滨。
8月30日，哈尔滨市公安局再次发布情况通报，称公安机关于8月26日凌晨，确定李艳滨为北龙汤泉酒店出资人、实际控制人，并为主要犯罪嫌疑人。多位北龙汤泉休闲酒店的员工称，在张伟平之前担任酒店法定代表人的王冠林为李艳滨的儿子。
警方8月30日表示，10时40分在哈尔滨市南岗区将李艳滨成功抓获。目前，已有4人涉嫌消防责任事故罪，两人涉嫌窝藏、包庇罪被依法刑事拘留。
记者于30日下午走访李艳滨担任法定代表人的哈尔滨市道里区通达燕达宾馆时，值守员工称宾馆从27日下午起已经停业，理由是“消防整改”，且并未收到何时整改结束的通知。
对于燕达宾馆和北龙汤泉休闲酒店，赵春兰均表示此前并未有过接触。“起不起火是我们能控制的吗？就是太倒霉了！”她说，“这都是命。”
根据“8·25”松北区火灾事故处理领导小组的情况通报，已有9位遇难者的家属抵达哈尔滨并确认遇难者身份，搜救工作已全部结束。
哈尔滨酒店火灾背后真相需全面彻查 张贵峰
8月25日凌晨，哈尔滨市松北区北龙温泉酒店发生火灾事故，过火面积约400平方米。事发酒店法定代表人张某平因涉嫌消防责任事故罪已于当日被刑事拘留，另有该酒店两名管理人员正在接受调查。据新华社报道，截至26日14时，火灾事故共导致20人死亡。目前，搜救工作已全部结束。火灾充分暴露出了一部分社会单位消防安全责任不落实的问题，教训十分惨痛，事故工作组要求在全国开展消防检查。
这么多鲜活的生命转瞬间在火灾中陨落，令人扼腕痛惜，其中的教训更是十分惨痛。火灾究竟如何发生并造成如此惨痛的人员伤亡，除了“2楼厨房起火”这一目前已查明的直接起火原因外，是否还存在其他更深层根源？从目前媒体披露的相关信息来看，恐怕值得进一步追问。
据报道，自2022年12月以来，北龙温泉酒店在6次消防监督抽查中，有4次抽查不合格，直到2022年3月26日的消防监督抽查，该酒店消防检查结果才合格。去年，当地媒体还曾报道，该酒店的安全出口标识指向的大门紧锁，野餐区脏乱不堪，更衣室内未设任何灭火器。不少住客也曾表示“（该酒店）通道狭窄而且很复杂，白天转都容易迷路。最关键的是没有明确的防火通道指示”。在这种背景下，曾连续4次抽查不合格、存在大量消防安全隐患的酒店，究竟何以能一直坚持“带病经营”呢？之后的“检查合格”究竟是真合格还是假合格呢？在这样的消防监督抽查中，当地消防管理部门是否真正严格认真依法履职，其中是否存在失职渎职问题呢？
更重要的是，除了消防抽查4次不合格、消防安全隐患众多之外，北龙温泉酒店其实还有更大的问题。该酒店位于作为国家5A级景区的太阳岛风景区之内，无论是依据相关国家规定还是地方法规，在景区内设立酒店的做法都是一种明显涉嫌违法的行为。按照《风景名胜区条例》和风景名胜区规划要求，加强风景名胜区资源保护，严格控制风景名胜区内的城乡建设活动和生产生活行为，科学确定风景名胜区内镇村发展规模，禁止在核心景区内建设宾馆、招待所、培训中心、疗养院以及与风景名胜资源保护无关的其他建筑物、构筑物；已经建设的，应当按照《风景名胜区条例》和风景名胜区规划逐步迁出。《哈尔滨市太阳岛风景名胜区管理条例》同样明确：“风景名胜区核心区内不得建设宾馆、度假村、招待所„„对已建成的不符合本条一、二款规定的建筑物和设施，应当在市人民政府规定的期限内拆除或者迁移。”既然国家和地方法规均早有明确禁令，上述酒店何以仍能在景区内长期经营却未被及时迁出呢？
这样的酒店最终发生火灾并造成大量人员伤亡，显然绝非偶然，不仅酒店经营管理者罪责难逃，相关监管部门恐怕同样难辞其咎。根据《消防法》中的规定：公安机关消防机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，对不符合消防安全要求的„„场所准予消防安全检查合格的；尚不构成犯罪的，依法给予处分；《风景名胜区条例》中也有相关规定：审核同意在风景名胜区内进行不符合风景名胜区规划的建设活动的、发现违法行为不予查处„„情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予降级或者撤职的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。希望相关部门在全面彻查事故的基础上，依法追究相关失职渎职人员的责任。
原标题：应急管理部召开遏制重特大火灾紧急调度会
应急管理部召开遏制重特大火灾紧急调度会 要求立即组织开展以人员密集场所为重点的消防安全排查
8月25日，应急管理部消防局召开遏制重特大火灾紧急调度会议，要求贯彻落实应急管理部党组部署，立即组织开展以人员密集场所为重点的消防安全排查，督促社会单位落实消防安全责任，切实消除火灾隐患。
8月25日凌晨4时许，黑龙江省哈尔滨市松北区北龙温泉酒店发生火灾，截至目前，共造成19人死亡、23人受伤。火灾发生后，当地消防部门迅速调派5个消防中队、30辆消防车、107名官兵赶赴现场灭火救援，搜救、疏散被困人员100余人。应急管理部迅速派出由消防局领导带队的工作组赶赴现场指导火灾处置和原因调查。会议分析指出，哈尔滨“8•25”重大火灾充分暴露出了一部分社会单位消防安全责任不落实的问题，教训十分惨痛。受各类单位生产经营活动频繁、群众旅游休假集中、客流物流量增大等因素叠加影响，当前已经进入夏秋换季时的火灾高发期。今年8月份以来，已接报一次死亡3人以上的较大火灾多起，与往年相比呈上升趋势。
会议要求，各级消防部门要在全面分析研判本地消防安全形势的基础上，立即行动起来，深入开展人员密集场所消防安全检查。以宾馆饭店、医院、养老院、桑拿洗浴、学校幼儿园、商场市场、公共娱乐场所、旅游景区等人员聚集场所为重点，认真检查单位消防安全责任人和消防安全管理人履职、建筑消防设施维护保养、疏散通道和安全出口畅通、用火用电用气安全管理、微型消防站能力建设等方面的情况，对发现的火灾隐患和消防违法行为，采取约谈提示、曝光隐患、责令改正等形式，督促整改，严格执法。对危及公共安全的重大隐患问题，依法从严查处，并采取针对性措施，帮助单位提高自防自救能力。
会议强调，各级消防部队要从人员、预案、装备、演练、指挥等各方面落实执勤战备工作，切实提升“灭早、灭小、灭初期”能力。各级119指挥调度中心要加大夜间等敏感时段火灾的力量调派等级，针对宾馆、酒店和居民小区等人员密集场所火灾，必须第一时间一次性调足灭火、供水、排烟、破拆装备和攻坚力量。对距离消防站较远的大型人员密集场所，敏感时段要前置备勤，确保一旦发生火灾，第一时间到场扑救。同时，要充分发挥治安联防队、保安巡逻队以及单位、社区微型消防站的作用，加强夜间防火巡查，强化与119指挥调度中心、辖区消防中队的联勤联动执勤，严防小火酿成大灾，坚决守住火灾防控的最后一道防线。
8月29日，哈尔滨市公安局发布悬赏通告，征集“8.25”哈尔滨大火的主要犯罪嫌疑人李艳滨线索，李艳滨是因火灾导致20人死亡的事发酒店实际出资人。此前，法人代表张某已被拘捕。
有后果必有前因，导致这次火灾事故发生的原因不外乎几个方面：这个酒店存在人的不安全行为，物的不安全状态，环境的不安全水平和管理的缺失。
此前，该酒店多次消防检查不合格，这次酿成惨祸，不仅让20名北京前来旅游的老年游客客死他乡，更让企业法人、实际控制人从一名有身份、有地位的企业家，瞬间变成了一名犯罪嫌疑人，沦落到被悬赏30万通辑的地步。
安全是红线，是底线，是不可侥幸的大事，也是不可触碰的高压线。
多少血的教训告诉我们，一个企业如果不消灭事故，就有可能被事故所消灭。哈尔滨这个酒店的这场大火，起因还在调查，但不论如何，惨祸之所以发生，跟企业平时不重视安全生产，没有重视历次安全检查提出的隐患整改要求，没有强化安全责任、员工安全培训、各类器材配备、没有开展好隐患排查和主动整改不无关系。
这样的案例，一再发生，值得我们所有的企业家认真反思，反省。我们办企业的目的，是为了发展。而企业生产过程中，安全管理必须是重中之重的事。
有一句话很有道理：“一个企业在短时间内实现安全，靠的是运气;两、三年实现安全，靠的是严格管理;那么，长时间做到安全，就必须靠企业安全文化建设，让安全成为是全体员工的一种习惯”。
落实企业主体责任，认真按照“五落实、五到位”的要求，去抓好本企业的安全制度、安全投入、安全培训、安全演练，及时整改隐患苗头，严厉处罚违章违法，这绝不是可有可无的形式主义，而是防范于未燃，预防各类风险发生的重要、必要之举。
他人的教训，自己不能用血泪再一次去验证。事故的高成本，追责的大风险，企业因为一次事故而从天堂坠入地狱，往往只是一个意外，一个不经意之间。
而要防止这次悲剧出现，就必须把“预防为主”的工作，扎实做在前面。把“要我安全”的被动安全观，变成发自内心的“我要安全”的主动安全观。
首要的问题，是要解决“无知无畏”的问题，有敬畏心、有危机感，才能真正责任上肩。
算经济帐，一例死亡事故，需要赔偿100多万。这笔钱要赚回来多难?
算政治帐，一例死亡事故，要追责一片人员，从企业家到相关监管者。
算良心帐，一例死亡事故，造成的是多个家庭的悲剧，这是折损功德的事。
“8.25”重大火灾事故的教训，让我们再一次认识到，安全事故没有赢家，全是输家。
——死难者失去了宝贵的生命，死者家属陷入一辈子的痛苦;
——企业家要判刑，企业会破产，员工会下岗。与企业相关上下游链条上的供应商、贷款、税收都将陷入困境。
——各类监管部门有责人员将会被追责。平时监管不到位的，责任没落实的，督查没认真的，都将受到党纪、政纪，甚至刑事的处分。
——地方发展受影响。一起重大事故，除了失去一家实体企业和众多就业、税收等，并制造众多维稳综治方面的遗留矛盾，并被追责一批干部之外，事故被舆论放大后，将影响一个城市的声誉，影响的是一个百姓的安全感、幸福感和地方的营商环境。
只有企业家真正认识自己办企业是为了赚钱，是求利的，是投资的，不能出事，也出不起事，一旦出事就可能身家尽毁，甚至会有牢狱之灾，他才会真正思想深处警醒，行动上真正重视，制度落实上才不会失之于宽，流于形式。
“825”事故的教训，值得我们每一个企业家警醒。
